Vul het formulier volledig in, druk het af, onderteken het formulier en verzend het naar het vermelde adres. Vanwege de benodige handtekening kunt u dit formulier niet online verzenden.

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging, of tot beëindiging van het lidmaatschap van de Afdeling Nederland (ANed) van de International Biometric Society, machtiging aan:

     ANed
     t.a.v. J. Hageman
     Biometris
     Postbus 100
     6700 AC Wageningen

     Giro: 7784530

om éénmaal per jaar de contributie van de ANed van onderstaande bank- of girorekening af te schrijven.

Ondergetekende is bekend met het feit dat, indien hij/zij niet akkoord is met de afschrijving, hij/zij binnen 30 dagen bij zijn/haar eigen bank- of girokantoor opdracht kan geven het bedrag terug te boeken. De rekeninghouder ontvangt een faktuur van de te incasseren contributie.

Het is wellicht nog van belang te weten dat, volgens het incasso contract dat de ANed met de Postbank afgesloten heeft, de ANed maximaal € 68,- per jaar van een rekening kan incasseren.

Vul het formulier volledig in, druk het af, onderteken het formulier en verzend het naar het vermelde adres. Vanwege de benodige handtekening kunt u dit formulier niet online verzenden.